こんにちは。あんちもです。
前回は「医学部小論文の特徴と看護系小論文との違い」について解説しました。医学部小論文では「医療リーダーとしての広い視野」「科学的思考と批判的分析力」「社会システムや政策レベルの考察」が求められるという特徴をお伝えしました。
今回は、医学の世界で重要視される2つの思考法—「エビデンス（科学的根拠）」と「ナラティブ（物語）」—について掘り下げていきます。この2つの思考法をバランスよく活用することが、説得力のある医学部小論文を書くカギとなります。
医学における二つの思考法
現代医学では、一見相反するように思える2つの思考法が共存しています：
- エビデンスに基づく思考法（Evidence-Based Thinking）： 科学的研究から得られたデータや統計的根拠に基づいて判断する思考法
- ナラティブに基づく思考法（Narrative-Based Thinking）： 患者の体験や物語、文脈を重視し、個々の症例の特殊性に注目する思考法
現代の優れた医師は、この2つのアプローチを状況に応じて使い分け、ときに統合することが求められます。同様に、医学部小論文においても、この両方の思考法を適切に用いることで、科学的正確さと人間的温かさを兼ね備えた論述が可能になります。
エビデンスに基づく思考法の特徴と小論文への活用
エビデンスに基づく思考法とは
エビデンスに基づく医学（Evidence-Based Medicine: EBM）は1990年代初頭にカナダのマクマスター大学から提唱され、現代医学の基本的アプローチとなりました。これは「最新かつ最良の科学的証拠に基づいて医療上の意思決定を行う」という考え方です。
EBMでは、エビデンスの「レベル」や「質」が重視されます：
エビデンスレベルのヒエラルキー（高い順）
- システマティックレビュー・メタ分析
- ランダム化比較試験（RCT）
- コホート研究
- ケースコントロール研究
- 症例報告
- 専門家の意見・経験
小論文へのエビデンス活用法
医学部小論文にエビデンスを活用する際のポイントは以下の通りです：
- 具体的な数値や研究結果を引用する
- 「約70%の患者で効果が見られた」のように具体的な数値を示す
- 「最新の研究によれば…」という曖昧な表現は避ける
- エビデンスの信頼性を意識する
- 小論文の中でもエビデンスレベルに言及する
- 「大規模RCTによれば」「メタ分析の結果」など
- 統計的思考を示す
- 相関関係と因果関係の区別を明確にする
- サンプルサイズや研究期間の限界にも触れる
- エビデンスの限界も認識する
- 医学研究の結果が常に絶対的ではないことを理解する
- 「この研究結果は〜の条件下でのものであり、すべての患者に適用できるわけではない」
小論文例：エビデンスを効果的に用いた一節
テーマ：「高齢者の転倒予防について」
高齢者の転倒予防において、運動介入の有効性は複数の研究で実証されている。2020年に発表されたメタ分析（Wu et al.）では、65歳以上の高齢者1,200名を対象とした15のランダム化比較試験を統合分析した結果、週3回以上の複合的運動プログラム（バランス訓練、筋力トレーニング、有酸素運動の組み合わせ）を6ヶ月以上継続した群では、対照群と比較して転倒リスクが42%低減したことが報告されている（リスク比0.58、95%信頼区間0.48-0.69）。また、この効果は特に過去に転倒歴のある高齢者でより顕著であった。 しかし、これらの研究対象者は比較的健康な地域在住高齢者が多く、認知症や重度の運動器疾患を持つ高齢者に同様の効果が得られるかは慎重に検討する必要がある。また、介入の実現可能性も考慮すべき点であり、医療資源の限られた地域では、同等の効果を低コストで実現できる代替プログラムの開発も重要な課題である。
このように、具体的な研究結果を引用し、数値を示しつつ、その限界にも言及することで、科学的な思考力を示すことができます。
ナラティブに基づく思考法の特徴と小論文への活用
ナラティブに基づく思考法とは
ナラティブに基づく医学（Narrative-Based Medicine: NBM）は、患者一人ひとりの「物語」に焦点を当てるアプローチです。患者の体験、価値観、生活背景などを理解し、その文脈の中で医療を提供することを重視します。
NBMの特徴：
- 患者の主観的体験を重視する
- 病気よりも「病いを抱える人」に焦点を当てる
- 生物医学的側面だけでなく、心理社会的側面も含めた全人的ケアを目指す
- 患者と医療者の関係性や対話を通じた相互理解を重要視する
小論文へのナラティブ活用法
医学部小論文にナラティブを活用する際のポイントは以下の通りです：
- 具体的な事例や症例を挙げる
- 匿名化した患者の体験談を引用する
- 自身の体験や見聞きした事例を適切に活用する
- 多様な視点を示す
- 患者、家族、医療者など多様な立場からの視点を描く
- 社会的・文化的背景の影響を考慮する
- 共感的理解を示す
- 数値では表せない「生きづらさ」や「苦痛」への理解を示す
- 患者の意思決定プロセスや価値観への敬意を表現する
- 倫理的感受性を示す
- 患者の自律性や尊厳への配慮を示す
- 医療における関係性の非対称性を認識する
小論文例：ナラティブを効果的に用いた一節
テーマ：「慢性疾患患者へのアプローチ」
慢性疾患は単なる病理学的問題ではなく、患者の人生の物語に組み込まれる経験である。私が実習で出会った60代の糖尿病患者Aさんは、30年間タクシー運転手として深夜勤務を続けてきた。不規則な生活と食事が糖尿病の発症・悪化に関連していることは医学的に明らかだが、Aさんにとって仕事は単なる収入源ではなく、人生のアイデンティティであり、社会とのつながりの源でもあった。 医師から日勤への変更を勧められたAさんは、「仕事を変えるくらいなら、薬を増やしてほしい」と述べた。この発言は医学的には不合理に思えるかもしれないが、Aさんの人生の文脈の中では理にかなった選択だった。こうした事例は、医学的に最適な治療法が、必ずしも患者の人生においても最適とは限らないことを示している。慢性疾患の管理においては、生物医学的エビデンスと同時に、患者の物語を理解し、その文脈の中で共に意思決定していくプロセスが不可欠なのである。
このように、具体的な事例を挙げながら、患者の価値観や生活背景への理解を示すことで、人間的な洞察力を示すことができます。
エビデンスとナラティブの統合：医学部小論文の理想的アプローチ
医学部小論文の理想的なアプローチは、エビデンスとナラティブを統合することです。これには以下のような方法があります：
1. 論述の構造化
序論：ナラティブを用いて読み手の関心を引き、問題の人間的側面を示す
本論：エビデンスを用いて論点を科学的に裏付ける
結論：両者を統合し、より広い文脈で問題を捉え直す
2. 「一般」と「特殊」の往復
- エビデンス → 集団レベルの一般的知見
- ナラティブ → 個人レベルの特殊な事例
- この両者を行き来することで、論述に深みと広がりを持たせる
3. 倫理的ジレンマの検討
医療現場では、科学的に最適な選択と、患者の価値観に基づく選択が対立することがあります。そのようなジレンマを取り上げ、両方の視点から考察することで、医学的思考の成熟度を示すことができます。
統合的アプローチの小論文例
テーマ：「終末期医療における意思決定について」
終末期医療における意思決定は、医学的エビデンスと患者の価値観・希望というナラティブの両面からアプローチすべき課題である。 まず、エビデンスの観点から見ると、終末期がん患者に対する積極的治療の継続は、生存期間の延長効果が限定的である一方、QOL（生活の質）の低下をもたらす可能性が高いことが示されている。Prigerson et al.(2015)の研究では、化学療法を受けた進行がん患者（ECOG PS 3-4）の生存期間中央値は化学療法を受けなかった患者と有意差がなく（8.7か月 vs 8.5か月, p=0.42）、むしろQOLスコアが有意に低下していた（30.0 vs 37.5, p<0.01）。これは終末期における治療の限界を示すエビデンスである。 一方、ナラティブの観点では、治療の継続には医学的効果以外の意味が見出されることがある。私が見学した症例では、70代の末期膵臓がん患者Bさんは、統計的に効果が期待できない化学療法を「孫の入学式まで生きるため」に希望された。Bさんにとって治療は「希望を持ち続けるための手段」であり、これは数値化できない重要な側面である。 このようなケースにおける医師の役割は、エビデンスを正確に提供しつつ、患者のナラティブを尊重し、両者の間で最適なバランスを見出すことにある。具体的には、①予後や治療効果についての率直な情報提供、②患者の人生の物語や価値観の理解、③両者を踏まえた意思決定支援、という段階的アプローチが重要である。 終末期医療の質は、生存期間の長さだけでなく、患者が自分の価値観に沿った最期を迎えられるかどうかで評価されるべきである。エビデンスとナラティブを統合的に活用することで、医学的に適切かつ患者の人生に寄り添った医療の実現が可能になると考える。
この例では、研究データを引用しつつ（エビデンス）、具体的な患者の事例（ナラティブ）も示し、それらを統合した医師の役割について論じています。
医学的思考法を鍛える実践的トレーニング
トレーニング1：エビデンス評価訓練
医療・健康に関するニュースやSNSの投稿を見つけたとき、以下の観点から批判的に評価する習慣をつけましょう：
- 情報源は信頼できるか
- サンプルサイズは十分か
- 研究デザインは適切か
- 相関関係と因果関係は区別されているか
- 利益相反はないか
トレーニング2：物語構築トレーニング
病気や治療に関するケースを読んだとき、その背後にある患者の物語を想像してみる練習をしましょう：
- この患者はどのような生活を送っているだろうか
- 病気によって何が変わったか
- 治療によって日常生活にどのような影響があるか
- 患者にとって最も大切な価値観は何か
トレーニング3：統合的アプローチの演習
医療に関する倫理的ジレンマを含む事例について、以下のステップで考える習慣をつけましょう：
- 関連するエビデンスを整理する
- 患者のナラティブを理解する
- 両者の間にある緊張関係や矛盾を特定する
- それらを踏まえた上での最適な解決策を考える
今回のまとめ
- 医学的思考には「エビデンス（科学的根拠）」と「ナラティブ（物語）」の2つのアプローチがある
- エビデンスに基づく思考は、研究データや統計的根拠に基づく判断を重視する
- ナラティブに基づく思考は、患者個人の物語や文脈を重視する
- 優れた医学部小論文は、この2つのアプローチを適切に統合している
- エビデンスは論述の科学的根拠を強化し、ナラティブは人間的深みを与える
- 両者のバランスを取ることで、医師に必要な科学的思考力と共感的理解力の両方を示すことができる
次回予告
次回は「医学部が求める『人間性』の表現方法」について解説します。医師としての適性や人間性をどのように小論文に表現すれば効果的か、具体的な技術と例文を紹介します。お楽しみに！